2型糖尿病肾病的治疗现状和进展

　　2型糖尿病肾病（DKD）是全球范围内导致CKD和ESRD的最常见原因，大大增加人力和社会成本。来自印第安纳大学的Simit M. Doshi和同事就DKD的治疗进行了概述，主要内容如下。

　　非DKD最常见原因有：FSGS（22%），高血压性肾硬化（18%），急性肾小管坏死（17%），IgA肾病（11%），膜性肾病（8%）和寡免疫GN（7%）。2型DKD与其他肾脏病的临床特点差异如下：

　　糖尿病持续时间≥12年是DKD最佳预测指标（性58%，性73%，阳性预测值56%，阴性预测值75%）。

　　研究表明，尿蛋白水平是心血管不良事件和肾脏不良结局的预测因子，低水平血压与蛋白尿呈负相关。KDIGO临床实践指南推荐：尿蛋白排泄量30 mg/24 h的DKD患者血压控制目标≤130/80。（推荐等级2D）

　　虽然控制血压可带来较多获益，但2型糖尿病患者严格控制血压是否可肾脏尚无统一共识，最佳血压目标值亦不明确。过度严格控制血压可能会增加风险，需个体化控制血压。降压药首选RAAS阻断剂。

　　研究表明，强化血糖控制可改善肾脏结局，显著降低微量白蛋白尿或大量蛋白尿，对肾脏具有远期作用。但需要注意的是，有研究报道过于严格的控制血糖可增加死亡风险。降糖药使用见下表：

　　2型糖尿病的发展与饮食习惯和过度肥胖密切相关，所以在DKD管理中具有重要意义。虽然目前尚无DKD饮食指南，但研究表明，2型糖尿病患者减少热量摄入和体育锻炼可降低体重，减少CKD进展风险。饮食和减轻体重可改善DKD的发生和发展。

　　肾脏内皮素受体活化可导致氧化应激增加，足细胞损伤，血管收缩，纤维化和炎症。2期临床试验表明，DKD患者服用阿曲生坦可减少蛋白尿、降低血压；事后分析显示，阿曲生坦可降低肾脏风险。目前尚处于研究阶段。

　　盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯和依普利酮，治疗的患者高钾血症风险增加一倍，高钾血症仍然是MRA应用的主要难点。目前处于研究的药物有Finerenone。

　　纤维化是DKD的重要病变，而TGF-β1重要的促纤维化因子。吡非尼酮可TGF-b1分泌、表达，防止和逆转纤维化，但具体机制尚不明确。目前处于3期研究阶段。

　　小规模研究，非选择性磷酸二酯酶剂己酮可可碱具有抗炎、抗纤维化和抗蛋白尿作用。尚处于研究阶段。

　　动物研究显示，选择性5-羟色胺2A受体拮抗剂盐酸沙格雷酯对肾脏具有作用。有研究评估2型糖尿病伴微量蛋白尿或大量蛋白尿的患者服用DKD的有效性和安全性，但结果尚不明确。